Hemorragisk cystit
Hemorragisk cystit i samband med BKPyV-infektion rapporteras oftast hos barn som genomgår allogen HCT. Hemorragisk cystit kan utvecklas tidigt efter transplantationen (1 vecka), vanligtvis relaterad till konditionerande kemoterapi, och cyklofosfamid i synnerhet. Sen hemorragisk cystit (>1 vecka) är oftare sekundär till infektioner. Även om man tror att BKPyV bidrar till de flesta fall av sent insatt hemorragisk cystit efter HCT är det viktigt att notera att den exakta mekanismen för BKPyV-associerad hemorragisk cystit fortfarande är okänd. Det är också oklart varför hemorragisk cystit i stort sett är begränsad till den allogena HCT-populationen, medan mottagare av njurtransplantat, som har lika hög BKPyV-belastning i urinen, sällan har hemorragisk cystit. Många har ställt som hypotes att cystitis uppstår på grund av någon kombination av kvarvarande urotelskador i urinblåsan från konditionerande kemoterapi, BKPyV-replikation från primär- eller reaktiveringsinfektion i samband med immunsuppression och inflammation från engraftning efter transplantation.18 BKPyV-associerad hemorragisk cystit är mycket mindre vanlig hos barn med cancer som inte fått HCT, och rapporteras i första hand som fall. I en av de större serierna beskrev Cheerva och medarbetare 14 icke-transplanterade barnonkologipatienter som behandlades med högdos cyklofosfamid eller ifosfamid, där cystit utvecklades hos 4 (29 %) trots hyperhydrering och mesnaprofylax41 . Tre av de fyra patienterna med cystit hade positiva testresultat för BKPyV-viruri och hematuri kvarstod i 10 till 16 veckor.
Den totala incidensen av hemorragisk cystit efter HCT rapporteras vara cirka 25 % och är förknippad med morbiditet på grund av förlängd vistelsetid i slutenvården och svåra urinbesvär. Tidig hemorragisk cystit är vanligtvis förknippad med konditionerande kemoterapi, medan senare uppkommen cystit (>1 vecka efter transplantationen) kan vara förknippad med andra orsaker, inklusive virus- och bakterieinfektioner.18 I sin allvarligaste form kan hemorragisk cystit leda till livshotande blödningskomplikationer som kräver aggressiva kirurgiska ingrepp. Rapporterade riskfaktorer för sent insatt hemorragisk cystit efter HCT inkluderar hög BKPyV-viruri (>7 log10), myeloablativ konditionering, obesläktade mismatchade givare, navelsträngsblodtransplantation, perifera blodstamceller, cyklofosfamid, busulfan, antithymocytglobulin, total kroppsstrålning, CMV, infektion med humant herpesvirus 6 (HHV-6) och högre ålder (>7 år).18,32,34
Den prospektiva analysen av Cesaro och medarbetare har gett det starkaste beviset för sambandet mellan BKPyV-replikation och hemorragisk cystit hos barn efter HCT33 . Utöver insamling av plasma- och urinprover under de första 100 dagarna efter transplantationen utfördes rutinurinanalyser för att screena för hematuri dagligen medan patienterna var inlagda på sjukhus och varje vecka efter utskrivning fram till dag 100. Hemorragisk cystit definierades som grov hematuri plus kliniska tecken på cystit. Av de 107 patienterna som deltog utvecklades cystit hos 20 (18,7 %) vid en median på 25 dagar efter HCT (intervall 7 till 98 dagar). Varaktigheten av grov hematuri var i median 13 dagar (intervall 2 till 71 dagar). Ungefär hälften av fallen av cystit uppstod före trombocyt- eller neutrofilgraftning. Författarna undersökte hur viruria och DNAemia förutsade cystit under de första 30 dagarna efter transplantationen. Viruria större än 7 log10 hade ett positivt prediktivt värde på 14 % och ett negativt prediktivt värde på 98 % för senare cystit. DNAemia större än 1000 kopior/mL presterade något bättre, med ett positivt prediktivt värde på 39 % och ett negativt prediktivt värde på 100 % för senare cystit. I en multivariat modell förutspådde BKPyV DNAemi större än 1000 kopior/mL hemorragisk cystit med ett justerat riskförhållande (HR) på 6,1 (2,2 till 17,1, P < .001). Efter en medianuppföljning på 2,5 år var hemorragisk cystit förknippad med högre risk för total dödlighet (HR 2,6, 1,2 till 5,8, P .02).
Andra studier på barn har gett stöd för att BKPyV-DNAemi kan förutsäga efterföljande hemorragisk cystit efter HCT. Laskin och medarbetare analyserade prover från en tidigare rekryterad prospektiv kohort av 88 allogena HCT-transplantatmottagare i Cincinnati från 2010 till 2011.32 Cystit identifierades genom journalgranskning och försökspersonerna fick också rutinmässiga urinanalyser varje vecka medan de var inlagda på sjukhus. Hemorragisk cystit definierades som grov hematuri. BKPyV DNAemia-resultat som erhållits på klinisk begäran kombinerades med en analys av lagrade prover som erhållits dag 0-14, dag 15-85 och dag 100 efter transplantationen. Av de 88 försökspersonerna utvecklades hemorragisk cystit hos 17 (19 %) vid en median av dag 25 (interkvartilintervall 18 till 42 dagar) efter transplantationen. Det fanns ingen skillnad i maximal grad av akut GVHD, trombocytgrafting, neutrofilgrafting eller absoluta lymfocytantal mellan dem med och utan hemorragisk cystit. En tidsvarierande analys visade att topp-DNAemia (1 till 9999 kopior/mL) hade en HR på 5,3 (2 till 14,6, P < .01) och mer än 100 000 kopior/mL hade en HR på 34,3 (4,6 till 256,1, P < .01) för senare cystit. HHV-6 DNAemi och högre ålder var också oberoende associerade med hemorragisk cystit.