Spaniens stjärna Raul får hjälp av lagets sjukgymnast Pedro Chueca att stretcha sin skadade högra ljumske, 2002
Smärtor i ljumskarna drabbar ofta idrottare som sparkar, skär och vrider sig som en del av sin sport. Studier visar att förekomsten hos manliga fotbollsspelare är 18 % av alla skador varje år(1). En orsak till ljumsksmärta – som står för 3-5 % av skadorna – är osteitis pubis (OP)(1). Vid OP klagar idrottare vanligtvis över smärta nära eller på blygdbenet vid ljumskens bas när de går, sträcker sig eller stärker adduktormusklerna eller bukmusklerna.
Den smala nedre skambågsbenet och symfysen är fästplatsen för två adduktormuskler ( longus och bravis) och muskeln gracilis (se figur 1). Musklernas upprepade dragning på denna bit av benet orsakar mikrotrauma i området. Detta leder till inflammation och irritation i benet, och ofta i själva muskelsenorna. För att förvärra problemet är det också så att bukmusklerna fäster vid blygdbenet. Därför kan båda muskelgrupperna dra på området samtidigt och i motsatt riktning, särskilt när man sparkar. En annan bidragande faktor kan vara minskad inre rotation av höften(1). Utan tillräcklig rörelseomfång i höften genererar sväng- och skärmanövrer ett större drag på bäckenet.
Figur 1: Bäckenets anatomi
Muskeln adductor longus och musculaturen gracilis utgår båda från pubic ramus (eller tuberkel). Skambensymphysen är den led som förbinder bäckenets två ben framåt. Observera att pubis ramus också är ursprungsplatsen för rectus abdominus.
Diagnosen ställs utifrån både kliniska tester och resultaten av magnetresonanstomografi (MRT). Testerna gör det möjligt att utesluta andra orsaker till ljumsksmärta, t.ex. pubisk ostemyelit, sportbråck och remitterande rygg- eller höftproblem. När OP väl har diagnostiserats kan den kategoriseras i olika stadier för att hjälpa till att vägleda förväntningarna på behandling och rehabilitering (se tabell 1). MRI-resultaten hjälper också till att förutsäga återhämtningsresultaten. Italienska forskare upptäckte att bland professionella idrottare med OP var det mer sannolikt att de som uppvisade ödem i mjukvävnaden och musklerna vid skinkbensymphysen och större signalintensitet i benmärgen i skinkbenet vid symtomdebuten, hade större sannolikhet för att få ett endast partiellt tillfrisknande(2).
Tabell 1: Kategorisering av osteitis pubis i stadier
| Stadie | Symtom | |
|---|---|---|
| I | Smärta på ena sidan känns bättre efter uppvärmning. Idrottaren kan delta i idrotten men symtomen blir värre efter träning. | |
| II | Smärta känns på båda sidorna, strålar ut i adduktormusklerna vid ljumsken och blir värre efter träning. | |
| III | Smärta som känns bilateralt i adduktor- och bukmusklerna. Smärta under aktiviteter som sparkar och sprintar förhindrar fortsatt deltagande i idrott. | |
| IV | Svårare smärta som upplevs i adduktor- och bukmusklerna kan också referera till höfter eller ländrygg. Smärtan stör normala dagliga aktiviteter som att gå. |
De flesta fall av OP är självbegränsande och svarar väl på konservativ behandling(1). Det är dock inte ovanligt att symtomen varar upp till ett år eller mer. Fysioterapeutisk behandling syftar till att korrigera obalanser i muskler och rörelseomfång runt bäckenet, hantera symtom med hjälp av fysikaliska medel och modaliteter samt ändra träningsfel genom terapeutisk träning och guidad återgång till idrott. Det är viktigt att notera att den mest effektiva delen av detta tillvägagångssätt kan vara den terapeutiska träningen. Idrottare med diagnosen OP som fick ett aktivt träningsprogram visade betydligt bättre resultat vid återgång till idrott jämfört med en grupp som endast fick fysiska medel (79 % respektive 14 %)(1). Specifikt bör styrketräning fokusera på att balansera de krafter som verkar runt höftlederna och bäckenet. Detta innefattar buk- och ryggsträckarmusklerna samt höftböjar- och höftsträckarmuskelgrupperna.
Vissa föreslår att man hanterar OP med injektionsbehandling, särskilt proloterapi och kortikosteroidinjektioner. Bevisen för effekten av dessa behandlingar är fortfarande inte entydiga. Vissa studier rapporterar lindring, men inte hos en betydande del av den studerade populationen(1). Därför kan dessa behandlingsmetoder kanske bäst reserveras för de mest obearbetade fallen. Kirurgiskt ingrepp är indicerat endast i de mest motståndskraftiga 5-10 % av fallen.
Identifiera orsaken
Med tanke på att ljumskskador är den näst vanligaste typen av muskelskada hos fotbollsspelare undrade tyska forskare om sparkar verkligen var den biomekaniska orsaken(3). De observerade att fotbollsspelare oftare passade än sparkade och undersökte om inte innerpasset, som används mer i dagens spel, kan spela en större roll för förekomsten av OP. För att testa inverkan av innerpasset analyserade de passningar av 10 manliga konkurrenskraftiga amatörklubbspelare med hjälp av videorörelseanalys medan spelarna passade bollar i Footbonaut-passningstränaren.
Ett intressant resultat var förekomsten av inre rotation strax före bollkontakt. Medan det för ögat verkar som om benet roterar externt på grund av fotpositionen, tjänar den interna rotationen faktiskt till att höja foten (se figur 2)(3). Eftersom vissa antar att begränsad inre rotation i höften bidrar till OP (se ovan), kan idrottare spänna bäckenet för att försöka kompensera för vad de saknar i rörelseomfång.
Forskarna beräknade också de krafter som verkar inom adduktor- och gracilismusklerna. Belastningen på gracilismuskeln visade sig vara betydande, även vid submaximala passningar. Dessutom förlängs gracilismuskeln mot slutet av svängcykeln, vilket gör att den löper ännu större risk för belastning eftersom den genererar kraft när den kontraherar excentriskt.
Medans kraften som produceras av en muskel förblir densamma i hela muskelns längd, beror den belastning som utövas på tvärsnittsytan. När musklerna gracilis och adductor longus smalnar av mot sitt instick blir därför påfrestningen på den del av muskeln som ligger nära insticket större. Dessutom tål skampålen de krafter som de båda musklerna samverkar med under passagen.
Återkommande passningsövningar och ökad träningsbelastning bidrar sannolikt till utvecklingen av OP. Minska därför passnings- och sparkvolymen i de tidiga stadierna av OP och stärk adduktorerna och höftmusklerna genom övningar som bridging med en liten boll mellan knäna, skridskoslide lunges, side lunges och sumo squats.
Figur 2: Inre höftrotation med inåtriktad passning
Bemärk att höften roterar inåt för att ytterligare höja foten till spännläge för passningssvingen.
Förebyggande
Norska idrottsforskare undrade nyligen om enbart tillägget av en övning kunde minska förekomsten av ljumskskskador hos fotbollsspelare. De tilldelade 18 semiprofessionella manliga fotbollslag till en interventionsgrupp och 17 lag i samma liga till en kontrollgrupp. Interventionsgruppen utförde Köpenhamns adduktionsövningen tre gånger i veckan under försäsongen och bara en gång i veckan under tävlingen. Kontrollgruppen fortsatte att träna som vanligt. I slutet av tävlingssäsongen rapporterade 13,5 % av interventionsgruppen ljumskskador, medan förekomsten var 21,3 % i kontrollgruppen. I den här studien mättes endast övningens effektivitet i förebyggande syfte, men den bör definitivt läggas till i rehabiliteringsövningsprotokollet.
För mer information om höft- och ljumskskador kan du ta del av vårt aktuella specialerbjudande om höft- och ljumskskador: Prevention and Treatment book.