Diskussion
Schistosomiasis drabbar över 240 miljoner människor världen över, särskilt i utvecklingsländer med dålig tillgång till rent vatten och adekvat sanitet.12 Även om praziquantel är ett effektivt och billigt läkemedel som lämpar sig för MDA hade endast 10 % av de personer som behövde behandling 2011 tillgång till det.12 Utvecklingen av WHO:s pediatriska dosstång har bidragit till att åtgärda denna behandlingslucka genom att underlätta dosering efter längd i stället för vikt; användningen är dock begränsad till behandling av barn i skolåldern i endemiska områden. På senare tid föreslogs en modifiering av doseringsstången med nya längdkategorier som motsvarar dosering för barn i förskoleåldern, en viktig målgrupp som tidigare varit utesluten från MDA-programmen.4,5
Vi föreslår här ytterligare en modifiering av den ursprungliga doseringsstången för att ge ett mer exakt sätt att beräkna dosen praziquantel efter längd för vuxna i endemiska landsbygdsområden. Genom att lägga till två höjdkategorier till den ursprungliga polen möjliggörs dosering av halva tabletter, vilket minskar andelen vuxna som får otillräckliga praziquanteldoser (från 15 % till 8,7 %) och ökar andelen som får optimal dosering (från 32 % till 46 %); mycket få vuxna (< 1 %) med någon av polerna fick en för hög dos (> 60 mg/kg). Med hjälp av den modifierade polen, utan korrigering för BMI, fick 91 % av de vuxna en acceptabel (30-60 mg/kg) dos praziquantel.
Med tanke på den framväxande fetmaepidemin i länder som genomgår en näringsövergång13,14 är det viktigt att en modifierad dospol kan tillgodose tilläggsdosering för överviktiga och feta vuxna. Ett enkelt piktogram, som det som ursprungligen utvecklades i Danmark av Stunkard med flera,11 men som validerats10,15 eller modifierats16 för andra populationer, skulle göra det möjligt för fältarbetare att visuellt bedöma kroppsformen och öka praziquanteldosen hos dem som bedöms vara överviktiga eller feta. Med BMI-korrigering fann vi att båda dospolerna möjliggjorde förbättrad dosering jämfört med utan BMI-korrigering. Den modifierade doseringsstången med BMI-korrigering fungerade dock bättre än WHO:s ursprungliga pediatriska doseringsstång i denna population av vuxna från Zimbabwes landsbygd. Totalt sett skulle > 98 % av de vuxna ha fått en godtagbar dos i intervallet 30-60 mg/kg med hjälp av den modifierade stolpen; andelen vuxna som fick en otillräcklig dos minskade till 1,4 %, medan andelen som fick en hög dos förblev mycket låg (0,3 %).
Underdosering är ett särskilt bekymmer i program för bekämpning av schistosomiasis, eftersom det kan leda till partiell eller otillräcklig behandling. Att ändra den pediatriska dospolen för vuxenanvändning och tillämpa en BMI-korrigering ledde till att mycket få vuxna fick en otillräcklig dos. Antalet vuxna som skulle få en hög dos (> 60 mg/kg) med denna nya strategi förblev lågt (3 vuxna/1 000); även vid denna dos tolereras praziquantel i allmänhet väl eftersom dagliga doser på 100 mg/kg administreras säkert i 10 dagar för behandling av neurocysticercos. Det finns dock potentiella biverkningar vid höga doser, inklusive buksmärta, illamående, trötthet, yrsel och huvudvärk, utöver de onödiga ökade kostnaderna för MDA-programmen i samband med överdosering av praziquantel.
I ett tidigare fälttest av WHO:s doseringsstång för administrering av praziquantel för behandling av opisthorchiasis i en by i Demokratiska folkrepubliken Laos (PDR) med en hög andel (19,4 %) överviktiga vuxna, drogs slutsatsen att doseringsstången presterade dåligt i jämförelse med digitala vågar som guldstandard17 . En liknande begränsning vid bestämning av dosen av ivermektin bland en befolkning i norra Nigeria som innehöll en hög andel överviktiga individer har rapporterats.18 Från DHS-data från Zimbabwes landsbygd som användes i vår studie är andelen överviktiga (15,2 %) och feta (4,2 %) vuxna lägre än i dessa tidigare studier; det finns därför ett behov av att validera denna modifierade dosstolpe i miljöer med en annan prevalens av övervikt. Vi föreslår att ett piktogram,10,11 istället för en subjektiv visuell bedömning bör användas för att identifiera vuxna som behöver en extra 600 mg tablett för övervikt eller fetma. Ett piktogram har fördelen att det är genomförbart att använda i samhällen med låg läs- och skrivkunnighet och undviker behovet av komplexa doskorrigeringar av fältarbetare. Det gränsvärde som ger bäst sensitivitet och specificitet för fetma har definierats i kaukasiska populationer med hjälp av detta piktogram (figur 1)19. Såvitt vi vet har denna analys dock inte gjorts i afrikanska populationer, och det optimala gränsvärdet för övervikt har inte utvärderats i någon population. Modifierade figurskattningsskalor som använder fotografier av kaukasiska frivilliga ger en kategorisering av övervikt och fetma20 , men vi känner inte till någon skala som använder fotografier av svarta afrikaner. Därför kan det krävas ytterligare arbete för att utveckla ett fältverktyg som optimalt identifierar vuxna som kräver ytterligare praziquanteldosering i utvecklingsländer.
Det finns potentiella nackdelar med att införa en ny dospol för vuxna. För närvarande ingår papperskopior av den pediatriska doseringsstången i lådor med prazikvantel som doneras till MDA-programmen; att införa ytterligare stänger skulle öka tryckkostnaderna och kan skapa förvirring hos fältarbetarna. Dessutom infördes doseringsstänger för att minimera behovet av att dela praziquanteltabletter, vilket försvårar doseringen och kan leda till slöseri. Med tanke på att det nyligen har utvecklats en doseringsstång för förskoleålder5 kan beslutsfattare emellertid överväga att omarbeta dessa material så att alla tre stängerna kan ingå i MDA-lådor, tillsammans med ett enkelt piktogram på doseringsstången för vuxna för att underlätta doseringen av vuxna med övervikt och fetma. Även om det är mer komplicerat att dela tabletterna visar vi här att användningen av halva tabletter skulle öka antalet vuxna som får en optimal dos praziquantel. Dessutom krävs det för förskoleålderns stolpe att tabletterna delas, varför en liknande förändring av doseringen till vuxna kan vara genomförbar.
Slutsatsen är att vi har modifierat WHO:s praziquanteldosstolpe för användning av vuxna och lagt till en justering för övervikt/fetma för att tillhandahålla ett mer genomförbart alternativ till vågar vid uppskattning av lämpliga doser för vuxna under praziquantel MDA-program i utvecklingsländer. Vi visar att den modifierade polen med BMI-korrigering skulle minska otillräcklig dosering och öka optimal dosering av praziquantel hos vuxna i Zimbabwe på landsbygden, jämfört med den nuvarande polen. Med tanke på den stora sjukdomsbördan bland vuxna kan en förenkling av massbehandlingen för barn i skol- och förskoleåldern vara ett viktigt steg för att förbättra kontrollen av schistosomiasis.