DISKUZE
Protilátky vyvíjející se proti streptokokům jako ASO a ADB dosahují vysokých hladin téměř 2-3 týdny po začátku akutní infekce.
Protože se streptokokové komplikace objevují také 2-3 týdny po začátku akutní infekce, budou vyšší titry ASO a/nebo ADB zjištěny v jediném vzorku séra ve většině případů s ARA nebo PSGN.
Interpretace titrů protilátek naměřených v jediném vzorku séra závisí na jeho horní hranici normální hodnoty. Ve stejné komunitě se průměr a ULN ASO a ADB s časem mění.
Faktory ovlivňující míru rekurence infekcí S.pyogenes mají také vliv na titry ASO a ADB. Mezi těmito faktory vedou věk pacienta, výskyt GABHS v prostředí pacienta a sérotypy GABHS M.
Pro stanovení ULN se proto doporučuje provádění in-vestigací zdravé populace. Titry antistreptolyzinu-O a ADB by měly být hodnoceny na základě horních hranic normy stanovených pro danou populaci a tyto hodnoty by měly být pravidelně aktualizovány .
Protože vyšší titry CRP jsou spojeny s mnoha etiologiemi, mohou souviset i se streptokokovými infekcemi, takže skupiny pacientů jsou ze studie vyloučeny. Hladiny titrů ASO se zvyšují u streptokokových infekcí skupin A, C a G a také se mohou zvyšovat u mnohočetného myelomu, hypergamaglobinemie nebo vyšších hladin revmatoidního faktoru . Vzhledem k možné přítomnosti nedávno prodělané streptokokové infekce u našeho pacienta jsme považovali za vhodné vyloučit pacienta s vyšší hladinou ASO ze studie.
V naší studii se hladiny titrů ADB u dětí ve věku 5-15 let pohybovaly mezi 50 IU/ml a 576 IU/ml (průměr 123,6 IU/ml a medián 50 IU/ml). Horní hranice normální hodnoty ADB byla vypočtena na 219,2 IU/ml. Při hodnocení pacientů podle věkových skupin byly zjištěny významně vyšší hladiny ADB ve věkové skupině 11-15 let ve srovnání s věkovou skupinou 5-10 let (p=0,008). Ve studiích provedených u nás i v zahraničí byly jako ULN hodnoty ADB získány různé referenční hodnoty.
Ve většině studií však byla ULN ADB stanovena jako 200-240 IU/ml v souladu s výsledky naší studie . Ve většině studií byla horní hranice normy přijata jako hodnota rozlišující mezi nejvyššími 20 %, a nejnižšími 80 % hodnot po měření titrů protilátek.
Ve studii provedené v USA Klein et al. uváděli hodnoty ULN ADB jako 60 IU/ml, 170 IU/ml a 85 IU/ml v předškolním období, školním věku a u dospělých .
Ve studii provedené Kaplanem a kol. byly zkoumány hladiny titrů ADB u 1131 dětských pacientů ve věku 2-12 let v různých oblastech USA. V této studii byla zjištěna hodnota ULN titrů protilátek ADB 640 IU/ml a s přibývajícím věkem bylo pozorováno zvyšování titrů ADB .
Ve studii provedené Johnsonem a kol. v USA bylo po dobu 2 let sledováno 160 dětí ve věku 5-16 let. Materiál pro tuto studii poskytlo mnoho univerzit, autoři zjistili potenciální zvýšení titrů ASO a ADB bez vzniku klinických projevů GABHS. V této studii byla ULN pro ADB uvedena jako 640 IU/ml. Ve studii provedené Lüttickenem a kol. v Německu byla zjištěna hodnota ULN pro ADB 240 IU/ml .
Ačkoli poststreptokokové komplikace byly pozorovány téměř ve všech zeměpisných oblastech světa, nejčastěji se vyskytují v afrických zemích, Brazílii, střední a jižní Asii a zemích subsaharské Afriky. Kromě toho se častěji vyskytují u domorodců v Austrálii, u obyvatel Nového Zélandu a na tichomořských ostrovech. Proto se při vyšetřováních prováděných v těchto oblastech vyskytovaly vyšší titry ADB. Steer a kol. ve své studii publikované v roce 2009 vyšetřovali dospělou a dětskou populaci na ostrovech Fidži v Tichém oceánu. Titry ADB byly měřeny nefelometrickou metodou ve vzorcích séra dětí, které neonemocněly infekcí GABHS, a hodnota ULN pro ADB ve věkové skupině 5-14 let byla zjištěna jako 499 IU/ml. Ve stejném šetření byla mediánová hodnota titru ADB stanovena jako 265 IU/ml ve věkové skupině dospělých (>35 let) a byl naznačen dramatický pokles titrů ADB se stárnutím.
V Indii Karmarkar a kol. vyšetřovali titry ADB v desetiletých intervalech v letech 1991-1992, 2001-2002 a nezjistili žádné změny v hodnotách ULN titrů ADB. V tomto výzkumu byla horní hranice normální hodnoty ADB uvedena jako 200 IU/ml.
Ve studii provedené Zamanem a kol. a publikované v roce 2002 v Bangladéši byly hodnoty ADB analyzovány u 361 zdravých dětí ve věku 5-14 let pomocí mikrotitrační metody. Zjistili, že geometrický průměr a ULN hodnoty ADB jsou 222 IU/ml, resp. 340 IU/ml.
V šetření, které provedli Wang SH a Huang ZD, byla zjištěna horní hranice normy u dětí školního věku 240 IU/ml a u dospělých 160 IU/ml.
Naší pozornost upoutaly dvě studie, které zkoumaly titry ADB v naší zemi. Ve studii, kterou provedl Ince et al. v Ankaře mezi srpnem 1999 a srpnem 2000, byly analyzovány titry ADB v séru 230 dětí, u nichž kultivace v krku neprokázala hemolytické streptokoky skupiny A, C a G beta pomocí testu štěpení DNA. V jejich studii byly zjištěny geometrické průměry a ULN pro titry ADB 72 a 200 todd jednotek/ml. Jejich naměřené ULN byly kompatibilní s našimi. Ještě ve stejné studii bylo zjištěno zvýšení průměrných hodnot titrů ADB do 12 let věku a maximální hodnoty byly zaznamenány u dětí mezi 10-12 lety .
V multicentrické studii provedené v Istanbulu Erenem a kol. v období od prosince 2002 do března 2003 byly ADB měřeny nefelometrickou metodou, ULN hodnoty ADB byly zjištěny jako 170 IU/ml ve věkové skupině 0-4 roky a 480 IU/ml ve věkové skupině 5-19 let. ULN ADB byla 340 IU/ml u dospělých ve věku 20 let a více.
Závěrem lze na základě našich údajů říci, že horní hranice normálních hodnot ADB se liší podle věku pacienta a geografické oblasti. Naše studie se skupinou omezeného počtu pacientů, přijatých do naší nemocnice z neinfekčních příčin, nebude jistě reprezentovat celou zdravou populaci. Proto se domníváme, že pro stanovení vlastních referenčních hodnot bude vhodné studii rozšířit o zdravou populaci ve školkách, školách a různých věkových skupinách ve všech regionech naší vlasti v pravidelných intervalech.