Discusión
La ETV es un importante problema sanitario que provoca una importante mortalidad, morbilidad y gasto de recursos. Aproximadamente el 1% de los ingresos hospitalarios en Estados Unidos son por TEV. La incidencia de la TEV es de aproximadamente 100 por cada 100.000 personas al año en la población general. De los pacientes sintomáticos, un tercio presenta EP y dos tercios TVP.4) El factor de riesgo de la TVP se ve agravado por muchos factores. La hospitalización traumática se asoció a la TVP aguda (odds ratio =12,69). Además, la edad (OR=1,05 por cada incremento de un año), la transfusión de sangre (OR=1,74), la cirugía (OR=2,30) y la fractura de fémur o tibia (OR=4,82) se asociaron significativamente con el desarrollo de la TVP en esta población.5) Otros factores de riesgo notificados fueron una estancia hospitalaria superior a siete días, el aumento de la puntuación de gravedad de la lesión, las fracturas pélvicas y la duración de la inmovilización.5) Dado que este paciente tenía 74 años de edad con fracturas pélvicas y estuvo inmovilizado en el hospital durante diez días, corría el riesgo de sufrir una ETV.
La TVP extensa de los principales canales venosos profundos axiales de la extremidad inferior con una relativa preservación de las venas colaterales provoca una condición denominada PCD. Flegmasia (phlegma) significa inflamación. La primera descripción fue dada por Gregoire en 1938.5) Es una complicación rara que pone en peligro la vida de la TVP proximal aguda. Puede provocar una alteración de la circulación arterial, que da lugar a una isquemia tisular o a una gangrena de la extremidad. La tasa de amputación mayor es del 20-50% y la tasa de mortalidad es del 25-40%.6) La PCD extiende la trombosis a las venas colaterales, lo que da lugar a una congestión venosa grave con secuestro masivo de líquido y un edema más importante.7) Si la gangrena no se establece, es reversible. Pero entre el 40 y el 60% de los casos de NPC pueden tener una afectación capilar que da lugar a una gangrena venosa irreversible, que puede producirse en los dos días siguientes al inicio de los síntomas de la isquemia.2Cuando la trombosis se extiende a las venas colaterales, se produce un secuestro masivo de líquido y una mayor cantidad de edema, lo que da lugar a la afección conocida como flegmasia alba dolens (EAP).2 La extremidad afectada en la EAP es extremadamente dolorosa y está edematosa y pálida como consecuencia de la insuficiencia arterial debida a las elevadas presiones compartimentales por debajo de la rodilla. Tanto la EPC como la EAP pueden complicarse con gangrena venosa y la necesidad de amputación. El diagnóstico diferencial incluye gangrena venosa, obstrucción linfática, celulitis aguda, EAP y oclusión arterial aguda. El diagnóstico de la EPC puede hacerse clínicamente.7) La ecografía Doppler puede identificar la oclusión tanto en las arterias como en las venas de las extremidades inferiores, lo que constituye una buena primera opción para la obtención de imágenes. El principal hallazgo ecográfico es la presencia de trombos extensos en el sistema venoso profundo y superficial de la extremidad inferior afectada. En la ecografía de compresión, la incapacidad de comprimir completamente la luz de la vena es patognomónica de un trombo en la vena.7) Normalmente, la ecografía es la única modalidad de imagen requerida, sin necesidad de venografía por resonancia magnética o arteriografía.7) La venografía y la arteriografía con catéter siguen siendo el estándar de oro y pueden ser terapéuticas.6)
Los objetivos del tratamiento en la NPC son la eliminación del trombo para mejorar la permeabilidad venosa, la función de la válvula y disminuir el riesgo de recurrencia y el síndrome postrombótico. El tratamiento en la EPC tiene muchas modalidades que incluyen el tratamiento conservador, la trombólisis sistémica o local, la trombólisis farmacomecánica (TFM) y la trombectomía quirúrgica.6) La TFM es el mejor tratamiento en la EPC según los dos estudios de cohortes.6) Un estudio de Vedantham8) sobre 28 pacientes con TVP aguda reveló que la TFM tuvo una tasa de eliminación de coágulos del 82% en comparación con el 26% de la trombectomía sola. Otro estudio9) sobre la trombólisis dirigida por catéter frente a la TPM para el tratamiento de la TVP aguda en 93 pacientes reveló que el grupo de la TPM tuvo menores tasas de estancia en la UCI, duración de la estancia y transfusión de glóbulos rojos empaquetados que el grupo de la trombólisis dirigida por catéter. Sin embargo, la TPM tiene la desventaja de las hemorragias importantes, las microembolias o las hemorragias en los lugares de intervención. Nuestra paciente, que presentaba una hemorragia intracraneal, probablemente no era adecuada para la trombólisis combinada con trombectomía, aunque es el tratamiento de elección en la actualidad. La última opción es la trombectomía quirúrgica en los pacientes que no son candidatos a la trombólisis, pero es menos eficaz que ésta, ya que no puede tratar los coágulos de las venas pequeñas implicadas en la progresión hacia la gangrena venosa. Sin embargo, la tasa de permeabilidad a diez años después de la trombectomía quirúrgica es tan alta como el 80% con la competencia valvular.
Las fasciotomías para tratar el síndrome compartimental secundario a la EPC o a la EAP se reportan raramente. Hasta donde sabemos, sólo hay informes sobre 15 pacientes.10) Existe un marcado aumento de la presión intramuscular (>30 mmHg) en la trombosis iliofemoral con EPC que provoca el síndrome compartimental. En estos casos, se sugieren mediciones de la presión intramuscular para evaluar la necesidad de una fasciotomía, que puede ayudar a disminuir la tasa de amputación. Nuestro paciente tenía altas presiones compartimentales y fue sometido a una fasciotomía. Aunque salvamos su extremidad, posteriormente tuvo una amputación menor.