Discusión
El prurito es un síntoma común que experimentan todos los humanos en algún momento de la vida. Se presenta en una gama diversa de enfermedades cutáneas y puede afectar a la piel, las mucosas y la córnea. La frecuente aparición del prurito está respaldada por los resultados de estudios epidemiológicos que encontraron que la prevalencia del prurito en la población general era aproximadamente del 8%.
El picor insoportable tras la retirada de los antihistamínicos no es un fenómeno común. Una búsqueda en PubMed no reveló ningún informe publicado sobre esta asociación. Sin embargo, se ha debatido ampliamente sobre la aparición de prurito tras la retirada de (levo)cetirizina en varios foros y blogs de pacientes.
Los antihistamínicos se utilizan para el tratamiento del prurito y, por lo tanto, cabría esperar que la retirada de los antihistamínicos diera lugar a los mismos síntomas para los que se describieron los antihistamínicos. Sin embargo, los pacientes de los casos notificados al Centro de Farmacovigilancia de los Países Bajos Lareb describen el prurito generalizado insoportable como un prurito completamente diferente para el que se describió la (levo)cetirizina. En la mayoría de los casos, la indicación de uso era la fiebre del heno.
Muchas enfermedades internas pueden presentarse con síntomas de picor. El prurito es una manifestación frecuente en pacientes con enfermedades hepáticas y colestasis intra o post hepática, un signo de insuficiencia renal crónica y una serie de enfermedades hematológicas como la policitemia vera . En los casos notificados no hay indicios de que los pacientes hayan padecido alguna de estas enfermedades subyacentes, ya que no se han notificado otras reacciones aparte del prurito y no hay medicación concomitante que sugiera la presencia de dichas enfermedades. Desafortunadamente, no se proporcionaron valores de laboratorio en los informes para excluir enfermedades subyacentes, pero hubo cuatro informes que fueron confirmados médicamente y estos proveedores de asistencia sanitaria no mencionaron ninguna otra causa para el prurito.
Aunque se ha informado de que la (levo)cetirizina causa nefritis o hepatotoxicidad, esta es una causa poco probable del prurito en estos casos, ya que la reacción sólo comenzó después de la retirada del medicamento y hubo una serie de pacientes con «reintentos positivos». El prurito puede ser un efecto secundario de diversos fármacos, como la morfina, los opioides, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, los analgésicos, la vitamina A, los medios de contraste, el oro, la cloroquina y las sulfonamidas. Sin embargo, todos los medicamentos concomitantes que se notificaron ya habían sido utilizados años antes de la reacción y la relación temporal vincula fuertemente el prurito con la retirada de (levo)cetirizina.
La puntuación de causalidad de Naranjo osciló entre dos y cuatro para todos los casos. Se trata de una puntuación relativamente baja. Sin embargo, la puntuación de causalidad de Naranjo no es realmente adecuada para las reacciones de retirada.
No se sabe cómo el tratamiento a largo plazo con (levo)cetirizina puede causar esta reacción de retirada. Los receptores H1 median la alergia en los tejidos periféricos y la neurotransmisión histaminérgica en el sistema nervioso central. El gen del receptor H1 (H1R) está regulado al alza en pacientes con polinosis. Su nivel de expresión está altamente correlacionado con la gravedad de los síntomas alérgicos. Los antihistamínicos se utilizan ampliamente como tratamiento de la alergia porque inhiben la señalización de la histamina bloqueando el H1R o suprimiendo la señalización del H1R como agonistas inversos . El tratamiento a largo plazo con antihistamínicos puede disminuir la expresión del gen H1R hasta el nivel basal. La hipótesis es que, tras interrumpir el tratamiento a largo plazo, el bloqueo de H1R desaparece con relativa rapidez (la vida media de la (levo)cetirizina es de 6 a 10 horas). En presencia de histamina, esto puede dar lugar a la ocupación de los H1R y, dado que el número de H1R se redujo debido al tratamiento a largo plazo, un porcentaje relativamente alto de H1R estará ocupado por la histamina, lo que posiblemente dé lugar a picor. El uso a corto plazo probablemente no dará lugar a estos síntomas porque la regulación a la baja de los H1R no se ha logrado en ese tiempo. Es destacable que los pacientes notificados en Lareb sólo experimentaron picor y ningún otro síntoma inducido por la ocupación del receptor H1.
(Levo)cetirizina es un medicamento comúnmente prescrito en los Países Bajos. Cada año se prescribe a unos 430.000 pacientes (levo)cetirizina . Levocetirizina y cetirizina son los únicos antihistamínicos de la base de datos de Lareb de los que hay informes sobre esta reacción de retirada. No hay informes de picor insoportable tras la retirada de otros antihistamínicos.