Discussie
Pruritus is een veelvoorkomend symptoom dat door alle mensen op een bepaald moment in het leven wordt ervaren. Het komt voor bij diverse huidziekten en kan de huid, slijmvliezen en hoornvlies aantasten. Het frequente voorkomen van pruritus wordt ondersteund door de resultaten van epidemiologische studies waaruit bleek dat de prevalentie van pruritus in de algemene bevolking ongeveer 8% bedroeg.
Ondraaglijke jeuk na het stoppen van antihistaminica is geen algemeen voorkomend verschijnsel. Een zoekactie in PubMed leverde geen gepubliceerde rapporten over deze associatie op. Wel is er op verschillende patiëntenfora en blogs uitgebreid gediscussieerd over het optreden van pruritus na het stoppen met (levo)cetirizine .
Antihistaminica worden gebruikt voor de behandeling van pruritus en daarom zou men verwachten dat het stoppen van antihistaminica leidt tot dezelfde symptomen waarvoor de antihistaminica werden beschreven. Echter, de patiënten in de aan het Nederlands Centrum voor Geneesmiddelenbewaking Lareb gemelde gevallen beschrijven de gegeneraliseerde ondraaglijke jeuk als een geheel andere jeuk waarvoor (levo)cetirizine werd beschreven. In de meerderheid van de gevallen was de indicatie voor gebruik hooikoorts.
Veel inwendige ziekten kunnen zich presenteren met jeukverschijnselen. Pruritus is een frequente manifestatie bij patiënten met leverziekten en intra- of posthepatische cholestase, een teken van chronische nierinsufficiëntie en een aantal hematologische ziekten zoals polycythaemia vera . In de gerapporteerde gevallen zijn er geen aanwijzingen dat de patiënten aan een van deze onderliggende ziekten leden, omdat er naast pruritus geen andere reacties zijn gerapporteerd en er geen gelijktijdige medicatie is die op de aanwezigheid van dergelijke ziekten zou wijzen. Helaas werden in de rapporten geen laboratoriumwaarden verstrekt om onderliggende ziekten uit te sluiten, maar er waren vier rapporten die medisch werden bevestigd en deze zorgverleners vermeldden geen andere oorzaken voor de pruritus.
Hoewel (levo)cetirizine nefritis of hepatotoxiciteit kan veroorzaken, is dit een onwaarschijnlijke oorzaak van de pruritus in deze gevallen, aangezien de reactie pas begon na het staken van het geneesmiddel en er een aantal patiënten waren met ‘positieve re-challenges’. Pruritus kan een bijwerking zijn van verschillende geneesmiddelen, zoals morfine, opioïden, angiotensine-converterende enzymremmers, analgetica, vitamine A, contrastmiddelen, goud, chloroquine en sulfonamiden. Alle gelijktijdige geneesmiddelen die werden gemeld, werden echter al jaren voor de reactie gebruikt en de tijdrelatie legt een sterk verband tussen de pruritus en het staken van (levo)cetirizine.
De Naranjo causaliteitsscore varieerde van twee tot vier voor alle gevallen. Dit is een relatief lage score. De Naranjo causaliteitsscore is echter niet echt geschikt voor onttrekkingsreacties.
Hoe langdurige behandeling met (levo)cetirizine deze onttrekkingsreactie kan veroorzaken is niet bekend. H1-receptoren mediëren allergie in perifere weefsels en histaminerge neurotransmissie in het centrale zenuwstelsel. Het gen voor de H1-receptor (H1R) is geüpreguleerd bij patiënten met pollinose. Het expressieniveau ervan is sterk gecorreleerd met de ernst van de allergische symptomen. Antihistaminica worden op grote schaal gebruikt als allergiebehandelingen omdat ze de histaminesignalering remmen door de H1R te blokkeren of de H1R-signalering te onderdrukken als inverse agonisten. Langdurige behandeling met antihistaminica kan de expressie van het H1R gen verminderen tot het basale niveau. Er wordt verondersteld dat na het stoppen van langdurige behandeling de H1R-blokkade relatief snel verdwijnt (de halfwaardetijd van (levo)cetirizine is 6-10 h). In aanwezigheid van histamine kan dit leiden tot bezetting van de H1R en omdat het aantal H1R door langdurige behandeling is gedown-reguleerd, zal een relatief hoog percentage van de H1R bezet zijn met histamine, met mogelijk jeuk tot gevolg. Kortdurend gebruik zal waarschijnlijk niet tot deze verschijnselen leiden omdat de down-regulatie van H1R in die tijd nog niet is bereikt. Het is opmerkelijk dat de bij Lareb gerapporteerde patiënten alleen jeuk ervoeren en geen andere symptomen die werden geïnduceerd door bezetting van de H1-receptor.
(Levo)cetirizine is een veel voorgeschreven geneesmiddel in Nederland. Jaarlijks krijgen ongeveer 430.000 patiënten (levo)cetirizine voorgeschreven. Levocetirizine en cetirizine zijn de enige antihistaminica in de Lareb-database waarvan er meldingen zijn over deze ontwenningsreactie. Er zijn geen meldingen van ondraaglijke jeuk na het staken van andere antihistaminica.