Discussie
VTE is een belangrijk probleem in de gezondheidszorg dat leidt tot aanzienlijke mortaliteit, morbiditeit en uitgaven aan middelen. Ongeveer 1% van de ziekenhuisopnames in de Verenigde Staten heeft betrekking op VTE. De incidentie van VTE is ongeveer 100 per 100.000 mensen per jaar in de algemene bevolking. Van de symptomatische patiënten presenteert een derde zich met PE en twee derde met DVT.4) De risicofactor van DVT wordt door vele factoren verergerd. Traumatische ziekenhuisopname was geassocieerd met acute DVT (odds ratio =12,69). Bovendien waren leeftijd (OR=1,05 voor elke toename van een jaar), bloedtransfusie (OR=1,74), chirurgie (OR=2,30), en fractuur van het dijbeen of scheenbeen (OR=4,82) significant geassocieerd met de ontwikkeling van DVT in deze populatie.5) Andere gerapporteerde risicofactoren waren een ziekenhuisverblijf langer dan zeven dagen, verhoogde Injury Severity Score, bekkenfracturen, en duur van immobilisatie.5) Aangezien deze patiënt 74 jaar oud was met bekkenfracturen en tien dagen geïmmobiliseerd was in het ziekenhuis, liep hij risico op VTE.
Extensieve DVT van de belangrijkste axiale diepe veneuze kanalen van de onderste extremiteit met relatieve sparing van collaterale venen veroorzaakt een aandoening die PCD wordt genoemd. Phlegmasia (phlegma) betekent ontsteking. De eerste beschrijving werd gegeven door Gregoire in 1938.5) Het is een zeldzame levensbedreigende complicatie van acute proximale DVT. Zij kan leiden tot aantasting van de arteriële circulatie, wat weefselischemie of gangreen van de ledematen tot gevolg heeft. Het percentage amputaties bedraagt 20-50% en het sterftecijfer 25-40%.6) PCD breidt de trombose uit naar collaterale venen, wat resulteert in ernstige veneuze congestie met massale vloeistofsequestratie en ernstiger oedeem.7) Als er geen gangreen optreedt, is dit reversibel. Maar in 40-60% van de gevallen van PCD kunnen de haarvaten betrokken raken, wat kan leiden tot irreversibel veneus gangreen, dat kan optreden binnen twee dagen na het begin van de symptomen van ischemie.2) De symptomen van PCD worden verergerd door hevige pijn, oedeem en pathognomonische cyanose (blauw of cerulea).7) Wanneer de trombose zich uitbreidt tot de collaterale venen, ontstaan massale vochtsequestratie en een grotere hoeveelheid oedeem, wat resulteert in de aandoening die bekend staat als phlegmasia alba dolens (PAD).2) De aangetaste extremiteit in PAD is uiterst pijnlijk en is oedeemachtig en bleek secundair aan arteriële insufficiëntie door de dramatisch verhoogde compartimentdruk onder de knie. Zowel PCD als PAD kunnen gecompliceerd worden door veneus gangreen en de noodzaak tot amputatie. De differentiële diagnose omvat veneuze gangreen, lymfatische obstructie, acute cellulitis, PAD en acute arteriële occlusie. De diagnose van PCD kan klinisch worden gesteld.7) Doppler echografie kan occlusie vaststellen in zowel de slagaders als de aders van de onderste extremiteiten, wat een goede eerste keuze is voor beeldvorming. De belangrijkste sonografische bevinding is de aanwezigheid van uitgebreide trombus in het diepe en oppervlakkige veneuze systeem van de getroffen onderste extremiteit. Bij compressie-sonografie is het onvermogen om het veneuze lumen volledig samen te drukken pathognomonisch voor een trombus in de vene.7) Gewoonlijk is sonografie de enige vereiste beeldvormingsmodaliteit en is magnetische resonantie venografie of arteriografie niet nodig.7) Catheter venografie en arteriografie blijven de gouden standaard en kunnen therapeutisch zijn.6)
De doelen van de behandeling bij PCD zijn trombusverwijdering om de veneuze doorgankelijkheid en de klepfunctie te verbeteren en het risico van recidief en posttrombotisch syndroom te verminderen. De behandeling bij PCD kent vele modaliteiten, waaronder conservatieve behandeling, systemische of lokale trombolyse, farmaco-mechanische trombolyse (PMT) en chirurgische trombectomie.6) Uit de twee cohortstudies blijkt dat PMT de beste behandeling bij PCD is.6) Uit een studie van Vedantham8) bij 28 patiënten met acute DVT bleek dat PMT een stolselverwijderingspercentage van 82% had, vergeleken met 26% bij trombectomie alleen. Een andere studie9) van katheter-geleide trombolyse versus PMT voor de behandeling van acute DVT bij 93 patiënten toonde aan dat de PMT-groep lagere percentages van verblijf op de IC, verblijfsduur en verpakte rode bloedcellen transfusie had dan de katheter-geleide trombolyse groep. PMT heeft echter het nadeel van grote bloedingen, microemboli, of bloedingen op de plaats van de interventie. Onze patiënt die intracraniële bloedingen had, was waarschijnlijk niet geschikt voor trombolyse gecombineerd met trombectomie, hoewel dit momenteel de behandeling van keuze is. De laatste optie is chirurgische trombectomie bij patiënten die niet in aanmerking komen voor trombolyse, maar die is minder doeltreffend dan trombolyse omdat ze geen stolsels kan behandelen in kleine venen die betrokken zijn bij de progressie naar veneus gangreen. Niettemin is het tienjaars patente percentage na chirurgische trombectomie maar liefst 80% met de valvulaire competentie.
Fasciotomieën ter behandeling van compartimentsyndroom secundair aan PCD of PAD worden zelden gemeld. Voor zover wij weten, zijn er rapporten over slechts 15 patiënten.10) Er is een duidelijk verhoogde intramusculaire druk (>30 mmHg) bij iliofemorale trombose met PCD die een compartimentsyndroom veroorzaakt. In deze gevallen worden intramusculaire drukmetingen voorgesteld om de noodzaak van fasciotomie te evalueren, wat kan helpen het amputatiepercentage te verlagen. Onze patiënt had een hoge compartimentsdruk en onderging een fasciotomie. Hoewel we zijn ledemaat hebben gered, onderging hij later een lichte amputatie.