Dyskusja
VTE jest poważnym problemem w opiece zdrowotnej, który skutkuje znaczną śmiertelnością, zachorowalnością i wydatkowaniem zasobów. Około 1% przyjęć do szpitala w Stanach Zjednoczonych jest spowodowanych VTE. Częstość występowania VTE w populacji ogólnej wynosi około 100 na 100 000 osób rocznie. Spośród pacjentów z objawami jedna trzecia ma PE, a dwie trzecie DVT.4) Czynnik ryzyka DVT jest potęgowany przez wiele czynników. Urazowa hospitalizacja była związana z ostrą DVT (iloraz szans =12,69). Ponadto wiek (OR=1,05 na każdy kolejny rok), transfuzja krwi (OR=1,74), zabieg chirurgiczny (OR=2,30) i złamanie kości udowej lub piszczelowej (OR=4,82) były istotnie związane z rozwojem DVT w tej populacji.5) Inne zgłoszone czynniki ryzyka to pobyt w szpitalu dłuższy niż siedem dni, zwiększona wartość wskaźnika Injury Severity Score, złamania miednicy i czas unieruchomienia.5)) Ponieważ ten pacjent miał 74 lata i złamania miednicy oraz był unieruchomiony w szpitalu przez dziesięć dni, był w grupie ryzyka VTE.
Rozległa DVT głównych osiowych głębokich kanałów żylnych kończyny dolnej ze względnym oszczędzeniem żył bocznych powoduje stan zwany PCD. Phlegmasia (phlegma) oznacza stan zapalny. Po raz pierwszy opisał ją Gregoire w 1938 roku.5) Jest to rzadkie, zagrażające życiu powikłanie ostrej proksymalnej DVT. Może prowadzić do upośledzenia krążenia tętniczego, czego konsekwencją jest niedokrwienie tkanek lub zgorzel kończyny. Odsetek poważnych amputacji wynosi 20-50%, a odsetek zgonów 25-40%.6) PCD rozszerza zakrzepicę na żyły poboczne, powodując ciężki zator żylny z masywną sekwestracją płynów i większym obrzękiem.7) Jeśli zgorzel nie jest utrwalona, jest odwracalna. Jednak w 40-60% przypadków PCD może dojść do zajęcia naczyń włosowatych, co prowadzi do nieodwracalnej zgorzeli żylnej, która może wystąpić w ciągu dwóch dni od wystąpienia objawów niedokrwienia.2)Objawy PCD są potęgowane przez silny ból, obrzęk i patognomoniczną sinicę (blue or cerulea).7) Gdy zakrzepica rozszerza się na żyły poboczne, dochodzi do masywnej sekwestracji płynów i większego obrzęku, co skutkuje stanem znanym jako phlegmasia alba dolens (PAD).2) Kończyna dotknięta PAD jest bardzo bolesna, obrzęknięta i blada wtórnie do niewydolności tętniczej spowodowanej dramatycznie podwyższonym ciśnieniem w przedziale poniżej kolana. Zarówno PCD jak i PAD mogą być powikłane zgorzelą żylną i koniecznością amputacji. Diagnostyka różnicowa obejmuje zgorzel żylną, niedrożność limfatyczną, ostre zapalenie tkanki łącznej, PAD i ostrą okluzję tętniczą. Rozpoznanie PCD może być postawione klinicznie.7) USG Doppler może zidentyfikować okluzję zarówno w tętnicach jak i żyłach kończyn dolnych, co jest dobrym pierwszym wyborem do obrazowania. Głównym stwierdzeniem sonograficznym jest obecność rozległej skrzepliny w głębokim i powierzchownym układzie żylnym chorej kończyny dolnej. W sonografii kompresyjnej, niezdolność do całkowitego ściśnięcia światła żyły jest patognomoniczna dla skrzepliny w żyle.7) Zazwyczaj sonografia jest jedyną wymaganą metodą obrazowania, nie ma potrzeby wykonywania wenografii rezonansu magnetycznego ani arteriografii.7) Cewnikowa wenografia i arteriografia pozostają złotym standardem i mogą być terapeutyczne.6)
Celem leczenia w PCD jest usunięcie skrzepliny w celu poprawy drożności żył, funkcji zastawek, zmniejszenia ryzyka nawrotu i zespołu pozakrzepowego. Leczenie w PCD obejmuje wiele metod, w tym leczenie zachowawcze, trombolizę ogólnoustrojową lub miejscową, trombolizę farmakomechaniczną (PMT) oraz trombektomię chirurgiczną.6) Na podstawie dwóch badań kohortowych za najlepszą metodę leczenia w PCD uznano PMT.6) Badanie przeprowadzone przez Vedanthama8) na 28 pacjentach z ostrą DVT wykazało, że PMT pozwoliła na usunięcie skrzepliny w 82% w porównaniu z 26% w przypadku samej trombektomii. W innym badaniu9) dotyczącym trombolizy podawanej przez cewnik w porównaniu z PMT w leczeniu ostrej DVT u 93 pacjentów wykazano, że grupa PMT miała niższe wskaźniki pobytu na oddziale intensywnej terapii, długości pobytu i transfuzji koncentratu krwinek czerwonych niż grupa otrzymująca trombolizę podawaną przez cewnik. Wadą PMT jest jednak występowanie poważnych krwawień, mikrozatorów lub krwawień w miejscach interwencji. Nasz pacjent, u którego wystąpiło krwawienie wewnątrzczaszkowe, prawdopodobnie nie nadaje się do trombolizy połączonej z trombektomią, choć jest to obecnie leczenie z wyboru. Ostatnią opcją jest chirurgiczna trombektomia u pacjentów, którzy nie są kandydatami do trombolizy, ale jest ona mniej skuteczna niż tromboliza, ponieważ nie może zająć się zakrzepami w małych żyłach, które są zaangażowane w progresję do zgorzeli żylnej. Niemniej jednak, dziesięcioletni wskaźnik drożności po chirurgicznej trombektomii wynosi aż 80% w przypadku zastawek.
Fasciotomie w leczeniu zespołu przedziału wtórnego do PCD lub PAD są rzadko opisywane. Według naszej wiedzy istnieją doniesienia dotyczące zaledwie 15 pacjentów.10) W zakrzepicy mięśnia biodrowo-udowego z PCD, która powoduje zespół przedziałów, występuje znacznie podwyższone ciśnienie śródmięśniowe (>30 mmHg). W takich przypadkach sugeruje się pomiar ciśnienia śródmięśniowego w celu oceny konieczności wykonania fasciotomii, co może przyczynić się do zmniejszenia częstości amputacji. Nasz pacjent miał wysokie ciśnienie w przedziałach i został poddany fasciotomii. Mimo że uratowaliśmy jego kończynę, później miał drobną amputację.