Diskuse
VTE je závažným problémem zdravotní péče, který má za následek významnou mortalitu, morbiditu a výdaje na zdroje. Přibližně 1 % hospitalizací ve Spojených státech připadá na VTE. Výskyt VTE je v běžné populaci přibližně 100 případů na 100 000 osob ročně. Ze symptomatických pacientů se u jedné třetiny vyskytuje PE a u dvou třetin DVT.4) Rizikový faktor DVT je umocněn mnoha faktory. Traumatická hospitalizace byla spojena s akutní DVT (odds ratio =12,69). Kromě toho byly s rozvojem DVT v této populaci významně spojeny věk (OR=1,05 pro každý přírůstek jednoho roku), krevní transfuze (OR=1,74), operace (OR=2,30) a zlomenina stehenní kosti nebo holenní kosti (OR=4,82).5) Dalšími uváděnými rizikovými faktory byly hospitalizace delší než sedm dní, zvýšené Injury Severity Score, zlomeniny pánve a délka imobilizace.5) Na základě výsledků vyšetření bylo zjištěno, že se v této populaci vyskytla DVT v souvislosti se zraněním.) Vzhledem k tomu, že tento pacient byl 74letý se zlomeninami pánve a byl imobilizován v nemocnici po dobu deseti dnů, byl ohrožen VTE.
Extenzivní DVT hlavních axiálních hlubokých žilních cest dolní končetiny s relativním šetřením kolaterálních žil způsobuje stav nazývaný PCD. Flegmatika (flegma) znamená zánět. Poprvé ji popsal Gregoire v roce 1938.5) Jedná se o vzácnou život ohrožující komplikaci akutní proximální DVT. Může vést k poruše arteriální cirkulace, což má za následek ischemii tkání nebo gangrénu končetiny. Četnost závažných amputací je 20-50 % a úmrtnost 25-40 %.6) PCD rozšiřuje trombózu na kolaterální žíly, což vede k těžké žilní kongesci s masivní sekvestrací tekutiny a výraznějším otokem.7) Pokud nedojde ke vzniku gangrény, je reverzibilní. Ve 40-60 % případů PCD však může dojít k postižení kapilár, což má za následek ireverzibilní žilní gangrénu, která se může objevit do dvou dnů od vzniku příznaků ischemie.2) Příznaky PCD jsou umocněny silnou bolestí, otoky a patognomonickou cyanózou (modrá nebo cerulea).7) Pokud se trombóza rozšíří do kolaterálních žil, dochází k masivní sekvestraci tekutiny a většímu množství otoků, což vede ke stavu známému jako phlegmasia alba dolens (PAD).2) Postižená končetina při PAD je extrémně bolestivá a je edematózní a bledá sekundárně v důsledku arteriální insuficience z dramaticky zvýšených kompartmentových tlaků pod kolenem. Jak PCD, tak PAD mohou být komplikovány žilní gangrénou a nutností amputace. Diferenciální diagnóza zahrnuje žilní gangrénu, lymfatickou obstrukci, akutní celulitidu, PAD a akutní arteriální okluzi. Diagnózu PCD lze stanovit klinicky.7) Dopplerovský ultrazvuk může identifikovat okluzi jak v tepnách, tak v žilách dolních končetin, což je dobrá první volba pro zobrazení. Hlavním sonografickým nálezem je přítomnost rozsáhlého trombu v hlubokém i povrchovém žilním systému postižené dolní končetiny. Při kompresní sonografii je neschopnost zcela stlačit lumen žíly patognomická pro trombus v žíle.7) Obvykle je sonografie jedinou potřebnou zobrazovací metodou, není třeba provádět magnetickou rezonanční venografii ani arteriografii.7) Katetrová venografie a arteriografie zůstávají zlatým standardem a mohou být terapeutické.6)
Cílem léčby u PCD je odstranění trombu ke zlepšení žilní průchodnosti, funkce chlopně a snížení rizika recidivy a posttrombotického syndromu. Léčba u PCD má mnoho modalit, které zahrnují konzervativní léčbu, systémovou nebo lokální trombolýzu, farmakomechanickou trombolýzu (PMT) a chirurgickou trombektomii.6) Ze dvou kohortových studií vyplývá, že nejlepší léčbou u PCD je PMT.6) Studie Vedanthama8) na 28 pacientech s akutní DVT ukázala, že PMT měla 82% míru odstranění sraženiny ve srovnání s 26% mírou u samotné trombektomie. Jiná studie9) katetrizační trombolýzy oproti PMT při léčbě akutní DVT u 93 pacientů odhalila, že skupina s PMT měla nižší míru pobytu na JIP, délky pobytu a transfuze balených erytrocytů než skupina s katetrizační trombolýzou. Nevýhodou PMT je však výskyt závažného krvácení, mikroembolie nebo krvácení v místech intervence. Náš pacient, který měl intrakraniální krvácení, pravděpodobně nebyl vhodný pro trombolýzu kombinovanou s trombektomií, i když je v současné době léčbou volby. Poslední možností je chirurgická trombektomie u pacientů, kteří nejsou kandidáty na trombolýzu, ale je méně účinná než trombolýza, protože nemůže řešit sraženiny v malých žilách, které se podílejí na progresi žilní gangrény. Nicméně míra desetileté průchodnosti po chirurgické trombektomii dosahuje při chlopenní kompetenci až 80 %.
Fasciotomie k léčbě kompartment syndromu sekundárního k PCD nebo PAD jsou hlášeny zřídka. Pokud je nám známo, existují zprávy pouze o 15 pacientech.10) U iliofemorální trombózy při PCD, která způsobuje kompartment syndrom, je výrazně zvýšený intramuskulární tlak (>30 mmHg). V těchto případech se navrhuje měření intramuskulárního tlaku k posouzení potřeby fasciotomie, která může pomoci snížit počet amputací. Náš pacient měl vysoké kompartmentové tlaky a podstoupil fasciotomii. Přestože jsme mu končetinu zachránili, podstoupil později menší amputaci.