DISKUSSION
Antikroppar som utvecklas mot streptokocker, såsom ASO och ADB, når höga nivåer nästan 2-3 veckor efter det att den akuta infektionen har börjat.
Då streptokockkomplikationer också uppkommer 2-3 veckor efter insjuknandet i akut infektion, kommer högre ASO- och/eller ADB-titrar att påvisas i ett enda serumprov i de flesta fall med ARA eller PSGN.
Tolkningen av antikroppstitrar som uppmätts i ett enda serumprov beror på dess övre gräns för normalvärdet. I samma samhälle förändras medelvärde och ULN för ASO och ADB med tiden.
De faktorer som påverkar återfallsfrekvensen av S.pyogenes-infektioner har också en inverkan på ASO- och ADB-titer. Bland dessa faktorer leder patientens ålder, förekomsten av GABHS i patientens omgivning och GABHS M-serotyperna.
Det rekommenderas därför att genomföra undersökningar av friska populationer för att fastställa ULN. Antistreptolysin-O- och ADB-titer bör utvärderas baserat på övre gränser för normalvärden som fastställts för populationen i fråga, och dessa värden bör uppdateras med jämna mellanrum .
Då högre CRP-titer förknippas med många etiologier, kan de också vara relaterade till streptokockinfektioner, så att grupper av patienter som utesluts från studien. Nivåerna av ASO-titer ökar i grupperna A, C och G streptokockinfektioner och även de kan stiga vid multipelt myelom, hypergammaglobinemi eller högre nivåer av reumatoid faktor . Med tanke på den möjliga förekomsten av en nyligen genomgången streptokockinfektion hos vår patient fann vi det lämpligt att utesluta patienten med en högre ASO-nivå från studien.
I vår studie varierade nivåerna av ADB-titer hos barn i åldrarna 5-15 år mellan 50 IU/ml och 576 IU/ml (medelvärde 123,6 IU/ml och medianvärde 50 IU/ml). Den övre gränsen för det normala ADB-värdet beräknades till 219,2 IE/ml. När patienterna utvärderades utifrån åldersgrupper upptäcktes ADB-nivåer i åldersgruppen 11-15 år vara signifikant högre jämfört med åldersgruppen 5-10 år (p=0,008). I studier som utförts både i vårt land och utomlands har olika referensvärden erhållits som ULN-värden för ADB.
I de flesta studierna har dock ULN för ADB fastställts till 200-240 IU/ml, vilket överensstämmer med resultaten från vår studie. I de flesta studier har den övre gränsen för normalvärdet accepterats som det värde som skiljer mellan de högsta 20 % och de lägsta 80 % av värdena efter mätning av antikroppstitrar.
I en studie utförd i USA har Klein et al. rapporterade ULN-värden för ADB som 60 IU/mL, 170 IU/ml och 85 IU/ml i förskoleåldern, skolåldern respektive hos vuxna.
I en studie utförd av Kaplan et al. undersöktes nivåerna av ADB-titer hos 1131 pediatriska patienter i åldern 2-12 år i olika regioner i USA. I denna studie fastställdes ULN-värdet för ADB-antikroppstitrar till 640 IU/ml, och ökningar av ADB-titrar observerades med stigande ålder .
I en studie utförd av Johnson et al. i USA följdes 160 barn i åldrarna 5-16 år upp i två år. Många universitet tillhandahöll material till denna studie författarna upptäckte potentiella ökningar av ASO- och ADB-titer utan att kliniska manifestationer av GABHS uppstod. I denna studie angavs ULN för ADB till 640 IU/ml. I en studie utförd av Lütticken et al. i Tyskland konstaterades ULN-värdet för ADB vara 240 IU/ml .
Och även om poststreptococcala komplikationer har setts i nästan alla geografiska områden i världen, ses de oftast i afrikanska länder, Brasilien, centrala Sydasien och afrikanska länder söder om Sahara. Dessutom har aboriginer i Australien, människor som bor på Nya Zeeland och öar i Stilla havet högre incidens. Därför har högre ADB-titrar påträffats i undersökningar som utförts i dessa regioner. I sin studie som publicerades 2009 undersökte Steer et al. vuxna och pediatriska populationer på Fijiöarna i Stilla havet. ADB-titer mättes med nefelometrisk metod i serumprover från barn som inte hade smittats av GABHS-infektion, och ULN-värdet för ADB i åldersgruppen 5-14 år fastställdes till 499 IU/ml. I samma undersökning fastställdes medianvärdet för ADB-titer till 265 IE/ml i åldersgruppen vuxna (>35 år), och en dramatisk minskning av ADB-titer med stigande ålder indikerades.
I Indien undersökte Karmarkar et al. ADB-titer med tio års mellanrum mellan 1991-1992 och 2001-2002, och de upptäckte ingen förändring av ULN-värden för ADB-titer. I denna undersökning angavs den övre gränsen för normalvärdet av ADB till 200 IU/ml.
I en studie utförd av Zaman et al. och publicerad 2002 i Bangladesh analyserades ADB-värdena hos 361 friska barn i åldern 5-14 år med hjälp av en mikrotitermetod. De fann att det geometriska medelvärdet och ULN-värdena för ADB var 222 IU/ml respektive 340 IU/ml.
I en undersökning utförd av Wang SH och Huang ZD visade sig den övre gränsen för normalvärdet hos barn i skolåldern och vuxna vara 240 IU/ml respektive 160 IU/ml.
Två studier som undersökte ADB-titrar i vårt land har väckt vår uppmärksamhet. I en studie utförd av Ince et al. i Ankara mellan augusti 1999 och augusti 2000 analyserades ADB-titrar i serum från 230 barn vars halskulturer inte hade påvisat hemolytiska streptokocker av grupp A, C och G beta med hjälp av DNA-enzymklyvningsanalyser. I deras studie fastställdes geometriska medelvärden och ULN för ADB-titrar till 72 respektive 200 todd-enheter/ml. Deras uppmätta ULN-värden var förenliga med våra. I samma studie upptäcktes en ökning av medelvärdet för ADB-titer upp till 12 års ålder, och de högsta nivåerna rapporterades hos barn mellan 10 och 12 år.
I en multicenterstudie som genomfördes i Istanbul av Eren et al. mellan december 2002 och mars 2003 mättes ADB med hjälp av en nefelometrisk metod, ULN-värden för ADB upptäcktes som 170 IE/ml i åldersgruppen 0-4 år och 480 IE/ml i åldersgruppen 5-19 år. ULN för ADB var 340 IU/ml hos vuxna i åldern 20 år och äldre.
Slutsatsen är att utifrån våra uppgifter kan vi säga att de övre gränserna för normala ADB-värden varierar beroende på patientens ålder och geografiska område. Vår studie med en grupp av ett begränsat antal patienter, inlagda på vårt sjukhus av icke-infektiösa skäl kommer inte säkert att representera hela den friska befolkningen. För att fastställa våra egna referensvärden anser vi därför att det vore lämpligt att med jämna mellanrum utvidga studien till att omfatta friska befolkningar i förskolor, skolor och olika åldersgrupper i alla regioner i vårt hemland.