Diskussion
VTE är ett stort hälsoproblem som leder till betydande dödlighet, sjuklighet och resursförbrukning. Ungefär 1 % av sjukhusinläggningarna i Förenta staterna beror på VTE. Incidensen av VTE är cirka 100 per 100 000 personer per år i den allmänna befolkningen. Av de symptomatiska patienterna uppvisar en tredjedel PE och två tredjedelar DVT.4) Riskfaktorn för DVT förvärras av många faktorer. Traumatisk sjukhusvistelse var förknippad med akut DVT (oddskvot = 12,69). Dessutom var ålder (OR=1,05 för varje ökning med ett år), blodtransfusion (OR=1,74), kirurgi (OR=2,30) och frakturer på lårbenet eller skenbenet (OR=4,82) signifikant förknippade med utvecklingen av DVT i den här populationen.5) Andra rapporterade riskfaktorer var sjukhusvistelse längre än sju dagar, ökad Injury Severity Score, bäckenfrakturer och varaktigheten av immobilisering.5)) Eftersom den här patienten var 74 år gammal med bäckenfrakturer och var immobiliserad på sjukhuset i tio dagar var han i riskzonen för VTE.
Extensiv DVT av de stora axiella djupa venösa kanalerna i den nedre extremiteten med relativt skonande av kollaterala vener orsakar ett tillstånd som kallas PCD. Phlegmasia (phlegma) betyder inflammation. Den första beskrivningen gavs av Gregoire 1938.5) Det är en sällsynt livshotande komplikation av akut proximal DVT. Den kan leda till försämring av den arteriella cirkulationen, vilket resulterar i vävnadsischemi eller extremitetsgangrän. Den stora amputationsfrekvensen är 20-50 % och dödsfrekvensen 25-40 %.6) PCD utvidgar trombosen till kollaterala vener, vilket resulterar i allvarlig venös kongestion med massiv vätskesekvestrering och mer betydande ödem.7) Om gangrän inte etableras är det reversibelt. Men 40-60 % av PCD-fallen kan ha kapillär involvering som resulterar i irreversibel venös gangrän, vilket kan inträffa två dagar efter det att symtom på ischemi uppkommit2.) Symtomen vid PCD förvärras med svår smärta, ödem och patognomonisk cyanos (blå eller cerulea).7) När trombosen sträcker sig till de kollaterala venerna följer massiv vätskeinlagring och en större mängd ödem, vilket resulterar i det tillstånd som är känt som phlegmasia alba dolens (PAD).2) Den drabbade extremiteten vid PAD är extremt smärtsam, ödematös och blek sekundärt till arteriell insufficiens på grund av dramatiskt förhöjda kompartmenttryck nedanför knäet. Både PCD och PAD kan kompliceras av venös gangrän och behov av amputation. Differentialdiagnosen omfattar venös gangrän, lymfatisk obstruktion, akut cellulit, PAD och akut arteriell ocklusion. Diagnosen PCD kan ställas kliniskt.7) Dopplerultraljud kan identifiera ocklusion i både artärer och vener i de nedre extremiteterna, vilket är ett bra förstahandsval för avbildning. Det viktigaste sonografiska fyndet är förekomsten av omfattande trombos i det djupa och ytliga venösa systemet i den drabbade nedre extremiteten. Vid kompressionssonografi är oförmågan att komprimera venens lumen helt och hållet patognomonisk för en tromb i venen.7) Vanligtvis är sonografi den enda avbildningsmodalitet som krävs, utan behov av magnetresonansvenografi eller arteriografi.7) Katetervenografi och arteriografi förblir den gyllene standarden och kan vara terapeutiska.6)
Målen med behandlingen vid PCD är att avlägsna trombus för att förbättra venös genomsläpplighet, klafffunktion och minska risken för återfall och posttrombotiskt syndrom. Behandlingen vid PCD har många modaliteter som inkluderar konservativ behandling, systemisk eller lokal trombolys, farmakomekanisk trombolys (PMT) och kirurgisk trombektomi.6) PMT är den bästa behandlingen vid PCD enligt de två kohortstudierna.6) En studie av Vedantham8) på 28 patienter med akut DVT visade att PMT hade en trombavlägsnandefrekvens på 82 % jämfört med 26 % vid enbart trombektomi. En annan studie9) av kateterstyrd trombolys jämfört med PMT för behandling av akut DVT hos 93 patienter visade att PMT-gruppen hade lägre andel intensivvårdsvistelse, vistelsetid och transfusion av packade röda blodkroppar än kateterstyrd trombolysgrupp. PMT har dock nackdelen med större blödningar, mikroemboli eller blödningar vid interventionsställena. Vår patient som hade intrakraniell blödning var förmodligen inte lämplig för trombolys i kombination med trombektomi, även om det för närvarande är den bästa behandlingen. Det sista alternativet är kirurgisk trombektomi hos patienter som inte är kandidater för trombolys, men det är mindre effektivt än trombolys eftersom det inte kan ta itu med proppar i små vener som är inblandade i utvecklingen till venös gangrän. Trots detta är tioårig genomgångsfrekvens efter kirurgisk trombektomi så hög som 80 % med klaffkompetens.
Fasciotomier för att behandla kompartmentsyndrom sekundärt till PCD eller PAD rapporteras sällan. Såvitt vi vet finns det rapporter om endast 15 patienter.10) Det finns ett markant ökat intramuskulärt tryck (>30 mmHg) vid iliofemoral trombos med PCD som orsakar kompartmentsyndrom. I dessa fall föreslås intramuskulära tryckmätningar för att utvärdera behovet av fasciotomi, vilket kan bidra till att minska amputationsfrekvensen. Vår patient hade höga kompartmenttryck och genomgick fasciotomi. Även om vi räddade hans lem fick han senare en mindre amputation.