Diskussion
Pruritus är ett vanligt symtom som alla människor upplever någon gång i livet. Det förekommer vid olika hudsjukdomar och kan påverka hud, slemhinnor och hornhinnor. Den frekventa förekomsten av pruritus stöds av resultaten av epidemiologiska studier som visade att prevalensen av pruritus i den allmänna befolkningen var cirka 8 % .
Outhärdlig klåda efter utsättning av antihistaminer är inte ett vanligt fenomen. En PubMed-sökning avslöjade inga publicerade rapporter om detta samband. Det har dock förekommit omfattande diskussioner om förekomsten av pruritus efter utsättning av (levo)cetirizin på flera patientforum och bloggar .
Antihistaminer används för behandling av pruritus och därför skulle man kunna förvänta sig att utsättning av antihistaminer leder till samma symtom för vilka antihistaminerna beskrevs. Patienterna i de fall som rapporterats till Nederländernas centrum för farmakovigilans Lareb beskriver dock den generaliserade outhärdliga klådan som en helt annan klåda för vilken (levo)cetirizin beskrevs. I majoriteten av fallen var indikationen för användning hösnuva.
Många inre sjukdomar kan uppvisa klåda. Pruritus är en vanlig manifestation hos patienter med leversjukdomar och intra- eller posthepatisk kolestas, ett tecken på kronisk njurinsufficiens och ett antal hematologiska sjukdomar som polycythaemia vera . Det finns ingen indikation i de rapporterade fallen på att patienterna hade någon av dessa underliggande sjukdomar eftersom det inte finns några andra reaktioner som rapporterats förutom pruritus och ingen samtidig medicinering som skulle kunna tyda på förekomsten av sådana sjukdomar. Tyvärr angavs inga laboratorievärden i rapporterna för att utesluta underliggande sjukdomar, men det fanns fyra rapporter som var medicinskt bekräftade och dessa vårdgivare nämnde inga andra orsaker till pruritus.
Och även om (levo)cetirizin har rapporterats orsaka nefrit eller hepatotoxicitet är detta en osannolik orsak till pruritus i dessa fall, eftersom reaktionen började först efter att läkemedlet dragits tillbaka och det fanns ett antal patienter med ”positiv re-kallelse”. Pruritus kan vara en biverkning av en rad olika läkemedel, t.ex. morfin, opioider, angiotensinkonverterande enzymhämmare, analgetika, A-vitamin, kontrastmedel, guld, klorokin och sulfonamider . Alla de samtidiga läkemedel som rapporterades hade dock använts redan flera år före reaktionen och tidsförhållandet knyter starkt prurituset till avvänjningen av (levo)cetirizin.
Naranjos kausalitetspoäng varierade från två till fyra för alla fall. Detta är en relativt låg poäng. Naranjo kausalitetspoängen är dock inte riktigt lämpad för abstinensreaktioner .
Hur långtidsbehandling med (levo)cetirizin kan orsaka denna abstinensreaktion är inte känt. H1-receptorer förmedlar allergi i perifera vävnader och histaminerga neurotransmissioner i det centrala nervsystemet. H1-receptorgenen (H1R) är uppreglerad hos patienter med pollinos. Dess uttrycksnivå är starkt korrelerad med allergiska symtomens svårighetsgrad. Antihistaminer används ofta för behandling av allergier eftersom de hämmar histaminsignalering genom att blockera H1R eller undertrycka H1R-signalering som inversa agonister . Långtidsbehandling med antihistaminer kan minska H1R-genuttrycket till basal nivå . Hypotesen är att H1R-blockering försvinner relativt snabbt när långtidsbehandlingen upphör (halveringstiden för (levo)cetirizin är 6-10 timmar). I närvaro av histamin kan detta leda till att H1R-strålarna ockuperas, och eftersom antalet H1R-strålar nedreglerades till följd av långtidsbehandlingen kommer en relativt hög procentandel av H1R-strålarna att ockuperas av histamin, vilket kan resultera i klåda. Kortvarig användning kommer förmodligen inte att leda till dessa symtom eftersom nedreglering av H1R inte har uppnåtts under den tiden. Det är anmärkningsvärt att de patienter som rapporterades vid Lareb endast upplevde klåda och inga andra symtom som induceras av ockupation av H1-receptorn.
(Levo)cetirizin är ett vanligt förskrivet läkemedel i Nederländerna. Omkring 430 000 patienter varje år förskrivs (levo)cetirizin . Levocetirizin och cetirizin är de enda antihistaminer i Lareb-databasen för vilka det finns rapporter om denna abstinensreaktion. Det finns inga rapporter om outhärdlig klåda efter utsättning av andra antihistaminer.