Formulieren voor gedwongen opneming en ziekenhuisopname

De resterende formulieren worden door ziekenhuizen in Massachusetts gebruikt voor patiënten die zijn opgenomen voor tijdelijke onvrijwillige ziekenhuisopname, overeenkomstig M.G.L., C. 123, S. 12 (b), voor patiënten die op voorwaardelijke vrijwillige basis verzorging en behandeling aanvragen, overeenkomstig M.G.L., C. 123, S. 10 & 11, of om een patiënt op de hoogte te stellen van het voornemen van het ziekenhuis om hem/haar naar een andere faciliteit over te plaatsen, ingevolge M.G.L. C. 123, S. 3.

• Aanvraag en machtiging tot tijdelijke onvrijwillige opname (formulier AA-5)
  • Invulbare versie van de Aanvraag en machtiging tot tijdelijke onvrijwillige opname (formulier AA-5)
  • 12(a) Memo belanghebbende partijen

Machtiging tot vervoer van een gehospitaliseerd geestesziek persoon vanuit een inrichting (formulier BB-303) formulier) (PDF)

• Verzoek om zorg en behandeling op voorwaardelijke vrijwillige basis (CV-300 Formulier voor voorwaardelijke vrijwilligheid) (PDF)
• Verzoek om zorg en behandeling van een minderjarige jonger dan zestien (16) jaar (CV-300G Formulier voor ouder/voogd) (PDF)
• Verzoek om zorg en behandeling op voorwaardelijke vrijwillige basis – gedaan door zorgagent (CV-300G Formulier voor ouder/voogd) (PDF)
• Verzoek om zorg en behandeling op voorwaardelijke vrijwillige basis – gedaan door zorgagent (CV-300) (PDF)
• Verzoek om zorg en behandeling op voorwaardelijke vrijwillige basis – gedaan door zorgagent gedaan door een vertegenwoordiger in de gezondheidszorg (CV-300HCA)
• Kennisgeving van rechten aan alle patiënten van zestien (16) jaar en ouder betreffende tijdelijke onvrijwillige opname in een ziekenhuis (302-12b)
• Kennisgeving van rechten aan alle ouders van een minderjarige of wettelijke voogd met opnamebevoegdheid (CV- 301G-formulier voor ouder/voogd) (PDF)
• Kennisgeving van rechten aan alle ouders van een minderjarige of wettelijke voogd met opnamebevoegdheid (CV- 301G-formulier voor ouder/voogd) (PDF)301G-formulier voor ouder/voogd) (PDF)
• Mededeling van rechten aan alle patiënten van zestien (16) jaar en ouder betreffende tijdelijke vrijwillige opname in een ziekenhuis (CV-301)
• Notice of Rights to All Parents or Guardians of a Minor Regarding Conditional Involuntary Hospitalization (CV-302G-12b Form for Parent/Guardian) (PDF)
• Notification of Transfer of Mental Health Facility (NT-3) (PDF)